Ендокринна патологія: мультидисциплінарний підхід – синдром апное сну в ендокринології

Назад


Доброго вечора вже! Шановні колеги, так, дійсно тема моєї доповіді – «Синдром апное сну в ендокринології». І я хочу свою доповідь розпочати з клінічного випадку пацієнта.

Такий пацієнт може звернутися як до ендокринолога, так і до кардіолога, уролога або іншого спеціаліста.


Клінічний випадок – пацієнт з апное звернувся до ендокринолога

На консультацію звернувся пацієнт І., 46-ти років зі скаргами на збільшення маси тіла, погіршення пам’яті, депресивний стан, сонливість протягом дня та зниження лібідо.

З анамнезу стало відомо, що наш пацієнт працює в IT-компанії та має сидячий спосіб життя. З анамнезу також відомо, що вже встановлений діагноз – артеріальна гіпертензія ІІ-го ступеню, гіперліпідемія, багато вузловий зоб (БВЗ).

З сімейного анамнезу – мати хворіла на цукровий діабет ІІ-го типу та артеріальну гіпертензію.

Антропометричні дані пацієнта на момент звернення: індекс маси тіла 51,8 (зріст 173 см, вага 155 кг), що означає виражене ожиріння, об’єм таліі 131 см, артеріальний тиск 150/92 мм.рт.ст. І також наш пацієнт вже прийшов з готовими результатами лабораторних аналізів: індекс HOMA 14.6, HbA1c 5.9%, Глюкоза натще 6.0 ммоль/л, ТТГ 1ю53 мкОд/мл, Тригліцериди 1,78 ммоль/л, Загальний холестерин 4,6 ммоль/л, Вітамін Д 23.9 нг/мл.

Наш пацієнт, він хоче покращити якість життя, він хоче зменшити сонливість протягом дня та зменшити масу тіла.

Отже, що ж з цим пацієнтом? Метаболічний синдром не є окремим діагнозом, але, коли ми про нього говоримо, ми розуміємо, що це симптомокомплекс, який характеризується зниженням чутливості периферичних тканин до інсуліну, збільшенням маси вісцерального жиру, порушенням ліпідного та вуглеводного профілю, артеріальною гіпертензією.

За статистикою метаболічний синдром частіше зустрічається у осіб середнього та похилого віку та загальний відсоток захворюваності в світі – це 20-40%. У жінок метаболічний синдром зустрічається в 2,5 рази частіше і ми всі знаємо, що при метаболічному синдромі ризик цукрового діабету ІІ-го типу дуже високий та ризик смерті від серцево-судинних подій в 2 рази вищий.

Основні негативні прояви метаболічного синдрому: в наслідок інсулінорезистентності та компенсаторної гіперінсулінемії розвиваються суттєві патологічні стани і одні зних, це розлади дихання під час сну.


Складові метаболічного синдрому

Складові метаболічного синдрому всім добре відомі, але я коротко їх нагадаю. Згідно з гайдлайнами всіх асоціацій, повинна бути відповідність щонайменше трьом з 5-ти наведених характеристик, а саме:



Одна зі складових метаболічного синдрому – це ожиріння або надлишок маси тіла.

Ожиріння – це хронічне захворювання із взаємодіючим генетичним, екологічним та поведінковими детермінантами, яке характеризується надлишковим накопиченням жиру, що призводить до серйозних ускладнень.

Є розрахунки, які вказують, що в 2025 році на ожиріння буде страждати 40% чоловіків та 50% жінок.

Зі зростанням індексу маси тіла зростають інші патології, такі як представлені на графіку, це цукровий діабет ІІ-го типу і також це можуть бути коронарні захворювання і гіпертензія.

За статистикою на ожиріння страждає 23% населення Європи, 58,7% мають зайву вагу. Україна займає 14 місце серед європейських країн за кількістю людей з ожирінням – 24,1%. Більше 1,9 млрд людей на планеті мають надлишкову вагу, з них 650 млн мають ожиріння. Всі ці цифри мають схильність зростати з кожним роком. Однозначно можна сказати, що очікувана тривалість життя у людей з ожирінням значно менша ніж у людей без ожиріння. За останні 33 роки жодна з країн світу не мала успіхів у боротьбі з ожирінням.

На сьогоднішній день є новий стандарт медичної допомоги при ожирінні. Зверніть увагу, що в цьому протоколі змінилися критерії, які ми знаємо, додалися 4-й та 5-й ступені відповідно індекси маси тіла більше 50-ти та більше 60-ти.


На сьогоднішній день проблема апное зосереджує увагу лікарів багатьох ланок. Розвиток апное сну описаний у пацієнтів з ожирінням, гіпотеріозом, акромегалією, цукровим діабетом. Поширеність розладів дихання під час сну в даний час збільшується в геометричній прогресії. Це зумовлено головним чином епідемією ожиріння, яке як відомо є основним фактором розвитку таких порушень.

Актуальність апное в світі, вона варіює, приблизно це 10% у осіб старше 30 років.

Апное – це порушення дихання під час сну, яке триває більше 10 секунд та має повторення. Основна причина синдрому обструктивного апное сну – це зниження тонусу гладкої мускулатури верхніх дихальних шляхів і збільшення супротиву потоку повітря.

Можуть бути зміни в механізмі центральної регуляції дихання, які зумовлені серцево-судинними чиниками або захворюваннями головного мозку. В цьому випадку буде виникати центральне апное сну.

Ризик смерті від серцево-судинних подій у пацієнтів з синдромом апное в 4-6 разів вищий, основні причини – це інфаркт міокарда та інсульт.


Механізм розвитку порушення дихання під час сну при ендокринній патології


Ожиріння

Обструктивний: за рахунок жирової інфільтрації – звуження просвіту верхніх дихальних шляхів, зміна еластичності стінок глотки. Зменшення легеневого об’єму та збільшення навантаження на діафрагму за рахунок тиску зі сторони абдомінального жирового простору. Зменшення кисневого резерву. Збільшення роботи дихання.


Патологія щитоподібної залози

Обструктивний: набряк, збільшення шиї, потовщення стінок глотки та гортані. Порушення скорочення – розслаблення м’язів диляторів глотки.
Центральний: притуплення вентиляторного і нервово-м’язової відповіді на гіпоксію.


Акромегалія

Обструктивний: гіпертрофія пара- ретрофарингеальних м’яких тканин та збільшення язика.
Центральний: збільшення центральної хемочутливості до гіперкапнії внаслідок втрати інгібіторного впливу соматостатину. Повернемося до нашого пацієнта.


Що зробили?


За даними ультразвукового дослідження черевної порожнини: виявили гепатомегалію, виражений жировий гепатоз печінки, помірні дифузні зміни паренхими підшлункової залози. Рекомендовано – консультація лікуючого лікаря, УЗД контроль через 6-ть місяців.
Пацієнт був проконсультований різними спеціалістами та була призначена медикаментозна терапія.

Враховуючи скарги пацієнта, йому був проведений кардіо респіраторний моніторинг за допомогою прилада SOMNOcheck micro амбулаторно вдома. Це скринінгове дослідження, яке дозволяє зафіксувати та порахувати порушення дихання уві сні та оцінити ризик виникнення серцево-судинних подій. Ми звертаємо увагу на респіраторний індекс. Це індекс апное/гіпопное, який показує кількість зупинок дихання на годину. Також робимо оцінку сатурації. Бачимо, що у даного пацієнта наявне апное тяжкого ступеню, тому що індекс апное/гіпопное майже 100. Також є тяжка нічна гіпоксія. На слайді ви бачите графік, який лікар отримує після відкриття даних з приладу і починає його оцінювати. Є проміжки храпу між якими виникає апное; лікар оцінює сатурацію та час, який необхідний для відновлення останньої.

Тут ми вже можемо перейти до постановки діагнозу та призначення терапії.

Пацієнту визначений діагноз:

Рекомендовано:


Тактика лікування пацієнта з апное

Ми будемо рекомендувати пацієнту обмежувати швидкі вуглеводи, пояснювати скільки їсти, яка має бути тарілка, які продукти.
Фізична активність – це має бути 150 хвилин на тиждень, якщо це пацієнт з ожирінням, то від помірної до інтенсивної. Також має бути менеджмент ваги, контроль стресу, відмова від шкідливих звичок.

І на рахунок сну – важливим гормоном тут виступає мелатонін, стимуляція епіфіза відбувається в темряві, відповідно виділення мелатоніну в нормі має циркадний ритм, який залежить від циклу світло-темрява. Тому тут рекомендації для всіх: за 1 годину до сну, а відхід до сну має відбуватися о 22:00 відключаємо всі гаджети, робимо повну темряву в спальні, бажано з коханою людиною поруч і сон має бути щонайменше 7-8 годин. Це перший пункт нашої модифікації життя.

Ми бачимо, що у нашого пацієнта був сидячий спосіб життя. Мають бути при тривалому сидінні кожні 30 хвилин якісь перерви, фізична активність від помірної до активної і по рекомендаціям американської діабетичної асоціації 2023 все частіше згадується про тривалість та якість сну.

У пацієнта наявне підвищення рівню глікованого гемоглобіну, тому згідно з сучасними рекомендаціями лікування пре діабету, якщо у пацієнта наявний рівень глікованого гемоглобіну 5,7-6,4 ми призначаємо препарати метфарміну для профілактики діабету ІІ-го типу.
Пацієнт скаржився на низький рівень лібідо.


Статева дисфункція при деривації сну
В нашому центрі у відділі репродуктивної та статевої хірургії було проведено дослідження стосовно жіночої сексуальної дисфункції.


Особливості гормонального забезпечення жінок із жіночою сексуальною дисфункцією та апное сну

Висновки
  1. Для визначення тактики лікування пацієнтів з метаболічним синдромом і синдромом обструктивного апное сну потрібно застосовувати комплексні дослідження та мультидисциплінарний підхід.
  2. Активна зміна способу життя є первинною стратегією лікування переддіабету, при низькій прихильності до якої або її неефективності показано призначення метфарміну з метою зниження захворюваності на цукровий діабет ІІ-го типу.
  3. Гормональне забезпечення організму тісно пов’язане з циркадним ритмом, тому цей механізм має працювати ідеально.
  4. Для діагностики апное сну потрібно проводити респіраторний кардіо моніторинг SOMNO check micro. Всім дякую за увагу! Бажаю всім солодкого та якісного сну і, найголовніше, скорішої перемоги.