З 25 по 27 травня 2023 року пройшла освітня конференція «Міжнародний досвід в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії». Пропонуємо Вам ознайомитись з докладом професора Інго Фітце.
Інго Фітце – м.Київ, травень 2023 р.
Здрастуйте, дорогі колеги і дякую професору Сіренку за запрошення на вашу конференцію, я дуже радий, що можу брати участь і представляти доповідь.
На жаль, я не можу перебувати у Києві особисто, але сподіваюся, що наступного року вийде.
Я хочу вам розповісти про артеріальну гіпертензію у хворих з обструктивним апноє уві сні. Які там з’явилися нові дані, як із цією проблемою впоратися.
Симптоми хворих на апное сну:
Хропіння
Нічна задишка
Денна сонливість
Зайва вага
Підвищений кров’яний тиск
Високий кров’яний тиск є ключовим критерієм апное сну, і лікування апное сну може позитивно впливати на кров’яний тиск. Лікування апное сну може позитивно впливати на артеріальний тиск.
Особливо це виражено у хворих із резистентною гіпертензією.
5-18% гіпертоніків мають резистентну гіпертензію (HrT, незважаючи на загальні заходи та потрійну комбінацію).
Більше 90% чоловіків та більше 65% жінок з резистентною гіпертензією мають ІАГ більше 5-10/год.
Стійкий високий кров’яний тиск, пов’язаний з апное уві сні, переважно систолічний та нічний.
Я знайшов цю статтю про патофізіологію артеріального тиску без нічного зниження. І там була таблиця причин. Однією з причин відсутності нічного зниження тиску є апное уві сні. І це не тільки апное, також вказане безсоння, синдром неспокійних ніг, нарколепсія. Так що є різні порушення сну, які призводять до артеріальної гіпертензії, в основному говоритиму про апное уві сні та безсоння.
Рекомендації Європейського та Німецького кардіологічних товариств
Апное уві сні є показанням до добового вимірювання артеріального тиску
Апное уві сні має бути частиною анамнезу гіпертоніків
Апное уві сні є частою причиною вторинної або резистентної артеріальної гіпертензії.
Які параметри апное впливають на АТ? З одного боку, це тривалість апное. Багато людей думають, що чим довше апное та гіпопное, тим вищий ризик серцево-судинних захворювань. Виявилось, що все навпаки. Пацієнти з апное уві сні з короткими апное мають підвищену дихальну нестабільність і, отже, підвищений ризик серцево-судинних захворювань. Чим коротші епізоди апное уві сні, тим вищий серцево-судинний ризик.
Також серцево-судинний ризик залежить не лише від індексу апное/гіпопное, а й від ступеня нічного кисневого голодування.
Гіпоксія вона впливає не тільки на серцево-судинний ризик, вона також впливає і на здоров’я мозку, на розвиток таких захворювань як хвороба Альцгеймера.
Наступна характеристика – це якість сну. У людей з важким апное змінюється структура сну, коротшає фаза глибокого сну. Чим важчий синдром обструктивного апное сну, тим менше глибокого сну і тим вищий кров’яний тиск. Глибокий сон захищає від підвищеного кров’яного тиску, особливо у пацієнтів з апное сну та високим індексом апное/гіпопное.
Тому дуже важливо не лише рахувати індекси апное, але й звертати увагу на тривалість глибокого сну. І наскільки важливим є цей глибокий сон, було показано 12 років тому. Було обстежено пацієнтів старше 65 років за 3,5 роки. У 243 з обстежуваних розвинулася гіпертонія і єдиним незалежним предиктором гіпертонії був глибокий сон. Чим менше глибокого сну у першій половині ночі, тим вищий ризик розвитку гіпертонії. Отже, у ваших пацієнтів також потрібно вимірювати кількість глибокого сну.
Один із найважливіших симптомів у наших хворих є денна сонливість. Чи впливає вона на ймовірність розвитку гіпертонії? Так. Це було показано у цьому дослідженні з Китаю. Апное сну з об’єктивною (не суб’єктивною) денною сонливістю має більш високий ризик розвитку гіпертонії.
До чого призведе лікування апное уві сні у пацієнтів із підвищеним артеріальним тиском? Це показано у наступному дослідженні, у якому пацієнтів лікували сіпап-терапією від апное.
У пацієнтів з високим ризиком із середньотяжким або тяжким синдромом обструктивного апное без вираженої сонливості сіпап-терапія призводила до помірного зниження АД систоличного приблизно на 2.6 мм.рт.ст. протягом 6-12 місяців спостереження, з, можливо, більш вираженим ефектом для нічного артеріального тиску. Має місце зниження артеріального тиску, але не яскраво виражене.
Зниження систолічного артеріального тиску вночі – саме найважливіша мета при лікуванні наших хворих. Тому що ми знаємо, що нічний систолічний артеріальний тиск найбільш виражений фактор серцево-судинного ризику. Чим менше зниження систолічного нічного артеріального тиску, тим вищий серцево-судинний ризик.
Чи впливає тривалість сну на ймовірність розвитку гіпертензії? Так.
Сон протягом 7-8 годин уночі показує найнижчий серцево-судинний ризик. Чим довший сон за 7-8 годин і чим коротший сон за 7-8 годин, тим вищий ризик гіпертензії.
Час відходу до сну з 22:00 вечора до півночі дає найнижчий серцево-судинний ризик. Найздоровіше вікно часу для сну з 22:00 до 6:00, у цей час ми отримуємо найвищу якість сну.
Співвідношення гіпертнезії та якості сну було показано лише недавно, у свіжому дослідженні із 4359 учасниками. Люди відчували нижче серцебиття, кров’яний тиск і стрес після ночі, коли вони спали довше, ефективніше чи краще, ніж зазвичай.
Тривалість сну та гіпертонія: епідеміологічні дані та основні механізми
На 1,5 години менша кількість сну протягом 8 днів призводить до підвищення артеріального тиску на 2 мм.рт.ст. із збільшенням смертності від серцево-судинних захворювань на 7%
Якщо сон має тривалість 6-7 годин: артеріальний тиск підвищується на 8%.
Зменшення тривалості сну на кожну годину призводить до збільшення CrP на 8,1% та інтерлейкіну-6 на 4,5%.
У хворих на безсоння на 23% підвищений ризик серцево-судинних захворювань – в основному тому, що ризик гіпертонії збільшується на 50%.
Ризик гіпертонії знижується на 17% за кожну додаткову годину сну у вихідні дні. За вираженого дефіциту сну протягом тижня навіть на 39%. Тому якщо з понеділка по п’ятницю були недосипи, дуже корисно буде висипатися у вихідні дні.
Що потрібно знати про антигіпертензивні препарати та сон
Жоден препарат для лікування АТ не має переваги при апное сну.
Для антагоністів бета-адренорецепторів було виявлено посилення неспання та зменшення тривалості REM-сну.
У 20% гіпертоніків, які приймають бета-блокатори, спостерігається порушення сну.
Застосування бета-блокаторів з високою ліпофільністю (пропранолол), які легше проходять гематоенцефалічний бар’єр, часто пов’язане з ефектами з боку ЦНС.
Гідрофільні бета-блокатори (атенолол) мають менший вплив на сон. Метопропол займає проміжне значення.
Бета1-блокатори пригнічують мелатонін.
Блокатори АТ1, що приймаються ввечері, мають таку ж денну антигіпертензивну дію, як і ті, що приймаються вранці, але більш ефективні у зниженні нічного артеріального тиску -> Вечірні ліки від артеріального тиску більш ефективні у зниженні серцево-судинного ризику.
Безсоння та гіпертонія
Безсоння разом з апное – це найпоширеніші види порушень сну, я вже відзначав раніше. Звичайно, є дуже тісний зв’язок між безсонням та гіпертензією. Це було показано ще 10 років тому. Чим менша тривалість сну, тим вища ймовірність розвитку артеріальної гіпертензії.
Зв’язок між безсонням та частотою інфаркту міокарда
Порушення початку сну та підтримання сну (тобто безсоння) були пов’язані зі збільшенням частоти інфаркту міокарда.
Коморбідне безсоння та обструктивне апное пов’язане зі смертністю від усіх видів причин. Серцево-судинний ризик зростає ще більше, коли до апное сну додається безсоння.
Ще одне дослідження показало, що в порівнянні з учасниками з відсутністю безсоння і апное більш високий ризик смертності спостерігався у учасників, які страждають одночасно і безсонням і апное уві сні (COMISA) і в учасників, які страждають тільки безсонням. У хворих, які страждають тільки на апное ризик смертності трохи нижче.
Як лікувати наших хворих із апное сну?
Я вже відзначив сіпап-терапію позитивним тиском у дихальних шляхах, це досі стандартна терапія.
Але є вже додаткові способи лікування апное, які ми вже використовуємо не для всіх пацієнтів, для деяких.
Серед таких додаткових способів лікування аное: спеціальні капи, хірургічні втручання, схуднення пацієнта, положення тіла під час сну, що впливає на вираженість апное (позиція сну «на спині» більше впливає на вираженість апное, ніж положення «на боці»), є вже стимулятори під’язикового нерва, які допомагають деяким хворим. І в останні 3 роки ми вже зробили дослідження з ліків від хропіння та апное, але це ще поки що справа майбутнього.
Апное та резистентна гіпертензія
Сіпап-терапія знижує артеріальний тиск на 2 мм.рт.ст., але ефективніша при стійкій гіпертензії (зниження АТ на 15 мм.рт.ст./8 мм.рт.ст. діастолічне).
Необхідна умова: час використання сіпап-апарату більше 4-х годин. Цей ефект зниження артеріального тиску спостерігається у хворих апное, які використовують сіпап-апарат мінімум 5 днів на тиждень і не менше 4 годин протягом ночі.
Сіпап-терапія разом із схудненням ще більш ефективні у зниженні артеріального тиску.
Як ми лікуємо безсоння?
У клінічній практиці ми застосовуємо ступінчасту терапію. Це означає, що ми починаємо лікування безсоння з когнітивно-поведінкової терапії, потім йдуть слабкі ліки від безсоння, потім сильніші ліки.
Для хворих, які страждають одночасно і безсонням і апное підходять: Фіто препарати, Мелатонін, Гіпнотики. Тому що гіпнотики не впливають на нічне дихання та апное уві сні.
Найкращі новини для мене – це те, що рік тому Американська Академія Кардіологів вперше опублікувала, що для серцево-судинного здоров’я не лише важливий фітнес, не лише важлива вага тіла, артеріальний тиск, ожиріння, куріння та харчування, але важливий також сон.
З минулого року сон є одним із 8-ми важливих факторів способу життя, що впливають на серцево-судинний ризик.
Тому я сподіваюся, що ви у вашій лікарській практиці не лише контролюєте артеріальний тиск пацієнтів, а й якість сну ваших пацієнтів.
