Військова сомнологія в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії у пацієнтів з порушеннями сну та дихання уві сні

Назад


З 25 по 27 травня 2023 року пройшла освітня конференція «Міжнародний досвід в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії». Пропонуємо Вам ознайомитись з докладом Президента Української Асоціації Медицини Сну Юрія Несторовича Погорецького.

Доброго дня, шановні колеги!


Вітаю всіх учасників конференції, особисто хочу подякувати організаторам за запрошення на таку вкрай важливу конференцію. Особисто хочу подякувати професору Сіренко, головуючому, основному фундатору по артеріальній гіпертензії в Україні. Вдячний як колезі, як вчителю, дякую за запрошення прийняти участь в цій конференції.


Отже, як Президент Української Асоціації Медицини Сну, хочу повідомити тему своєї доповіді: «Прогнози та сучасні можливості військової сомнології в діагностиці та лікуванні артеріальної гіпертензії у пацієнтів з порушеннями сну та дихання уві сні».
Існує три фундаментальні сомнологічні складові для успішного лікування артеріальної гіпертензії:



Також буде обговорюватися тема CPAP-терапії – це механічний спосіб лікування порушення дихання уві сні.

Справа в тому, що порушення дихання уві сні буде левовою часткою порушення сну у пацієнтів з артеріальною гіпертензією, десь близько 85% причин порушення сну – це буде апное. Ліквідація за допомогою сіпап-терапії зупинок дихання і апное дозволить відновити структуру сну, відновити роботу гормону мелатонін, підвищити рівень кисню в крові, а, якщо треба, ще й добавити додатково кисневий концентратор. Таким чином є на сьогоднішній день можливість успішно вирішувати питання діагностики і лікування порушень дихання уві сні.


Доктор Guilleminault Christian у 1978 році сформулював визначення апное сну.

Синдром обструктивного апное сну – це стан, що характеризується:



Гіпоксемія та гіпоксія – це головний тригер паталогічних станів при синдромі обструктивного апное.

Норма кисню в крові – 96-98%, критичний рівень – 85-92%, у пацієнтів з апное – 20-50%.

При тяжких формах синдрому обструктивного апное сну може відзначатися до 400-500 зупинок дихання за ніч загальною тривалістю до 3-4 годин, що веде до гострої та хронічної нестачі кисню під час сну (гіпоксемія).


Цікаве дослідження було проведено професором Террі Янгом в 1993 році. У жінок віком від 30 до 60 років синдром апное трапляється у 18% випадків. Це всі ступені апное – легкий, середній, важкий. Серед чоловіків це буде 48%.

Також цікаве продовження цього дослідження в 1997 році. Згідно з даними професора Террі Янга 93% жінок та 82% чоловіків з апное сну середнього та важкого ступеня не мають веріфікованого діагнозу.

Цікаве продовження цих робіт, 2018 рік – аналіз 71 дослідження довів, що лише 8% людей похилого віку з високим ризиком синдрому апное проходять домашні або лабораторні дослідження сну. Під час обстеження дорослих із групи ризику апное уві сні було підтверджено 94% випадків.


Цікаве дослідження клінічного профілю пацієнтів із синдромом обструктивного апное сну в кардіологічному стаціонарі. Поширеність апное серед пацієнтів кардіологічного стаціонару, спрямованих на верифікацію діагнозу, склала 88,6%. На першому місці в цих пацієнтів була захворюваність на артеріальну гіпертензію.

Тобто, якщо взяти кардіологічний диспансер, ендокринологічний диспансер, пульмонологічний диспансер, просто обласну лікарню де є лабораторія сну і можливість проводити полісомнографію, то можна отримати верифікацію більше 88% пацієнтів з порушеннями дихання уві сні.


Графік – поганий сон та смертність, мається на увазі безсоння. Згідно з цього графіку в нас з вами колеги є час від 3 до 5 років витягнути пацієнта з поганим сном, а частіше за все це буде пов’язано з обструктивним апное сну. Чим більше безсоння тим вище смертність.

Також ризики обструктивного апное сну передбачають артеріальну гіпертензію. Якщо у пацієнтів 15-30 зупинок дихання на годину, то їх смертність значно підвищується.


Реальність коморбідного «складного» пацієнта з артеріальною гіпертензією – це:



Так от у одного пацієнта може відстежуватися від 10 до 20 діагнозів одночасно на фоні порушення сну і артеріальної гіпертензії.


Клінічний приклад «складного» пацієнта – пацієнт 43 роки

Анамнез та скарги: переважно ранкова артеріальна гіпертонія до 170/110. Набір ваги за останні 10 років склав 40 кг (зріст 177 см, маса тіла 140 кг). Денна сонливість. Заснув за кермом – розбив автомобіль. Хропіння близько 10 років. Останні 7 років оточуючі відзначають часті зупинки дихання уві сні. Близько 5-ти років тому відзначається неспокійний та не освіжаючий сон, часте нічне сечовипускання (5-8 разів за ніч), енурез, розбитість вранці, значне зниження лібідо та довготривала еректильна дисфункція.


Основний діагноз: артеріальна гіпертензія ІІІ ступеня, кризовий перебіг (гіпертонічні кризи) ступінь 3, ризик 4 (дуже високий), ІХС, стенокардія напруги ІІФК, дифузний кардіосклероз, недостатність аортального клапану з регургітацією І ст., порушення ритму – синдром тахі-браді, паузи серця по 4-8 секунд (вночі), часті шлуночкові екстрасистоли (переважно вночі).


Супутній діагноз: СН ІІА із збереженою систолічною функцією лівого шлуночка (ФВ -50%), Варикозна хвороба нижніх кінцівок ХВН ІІІ ст., Вторинний лімфостаз нижніх кінцівок, Трофічна виразка правої гомілки, Цукровий діабет, тип 2, вперше виявлений, Хронічний панкреатит, фаза ремісії, Неалкогольна жирова хвороба печінки, Ожиріння ІІ ст. аліментарно-конституційного ґенезу, Ізольований між хребцевий остеохондроз поперекового відділу хребта з больовим синдромом без порушення функції, Цереброваскулярна хвороба, ДЕП ІІ ст. у вигляді окремих органічних мікрознаків, псевдо неврастенічного синдрому, Гіпоплазія щитовидної залози без порушення функції.


2008 рік – кріопластика піднебіння (без ефекту).

2010 рік – лазерна пластика піднебіння – 2 сеанси (без ефекту).

17.01.2013 року – полісомнографія, діагностика та підбір CPAP.


Діагноз: Інсомнія, синдром обструктивного апное сну, важкий ступінь, індекс апное/гіпопное 97 зупинок на годину, хронічна нічна гіпоксемія тяжка форма змішаного ґенезу (синдром обструктивного апное сну (синдром центральної альвеолярної гіповентиляції на фоні ожиріння).


Як виглядає середньостатистичний пацієнт з синдромом обструктивного апное сну:


На відео демонстрація того, як ми проводимо за ніч адаптацію, діагностику та лікування апное. Пацієнт видихнув і не дихає, на кривій потоку дихання видно паузи дихання в 30 секунд, потім 10 секунд, до 60-ти зупинок дихання на годину. Пацієнт дихає 4-5 секунд, а по 30-40 секунд не дихає, це призводить до зниження сатурації до 62-63%, пульс 49-113, 44-116, тахікардія, брадікардія, є центральне апное, коли не рухається грудна клітина, не рухається діафрагма. Кисень в цього пацієнта знижується до 50%. Тому на кардіограмі бачимо цей фрагмент і в пацієнта трапляється пауза серця на 9 секунд, добре, що серце запустилося. На енцефалограмі видно, що мозок кричить: «прокинься-прокинься, мені страшно!» Але пацієнт цього не бачить і не розуміє свого критичного стану. Ми закінчуємо своє дослідження діагностичне і починаємо лікування. У другій половині цієї ж ночі одягаємо сіпап-апарат, маску, підбираємо режими на вдих та видих і зовсім інша картина, тобто була біда, велика проблема, інсульт, інфаркт, або можливість не прокинутися, зараз ви бачите спокійний сон, поток дихання стабільний, грудна клітина рухається, діафрагма рухається ,кисень 97-99%, пульс відновлюється, сон глибокий відновлюється. На ранок пацієнт добре виспався, здивований, немає сухості у роті, не бігав в туалет і тиск 120/80. Пігулки почали контролювати тиск. Ось так, з цього потрібно починати діагностувати і лікувати таких пацієнтів. І трофічна язва, яка в нього була, з нею нічого не вдавалося зробити, почала загоюватися через два тижні після початку лікування, набряки зійшли.


Синдром обструктивного апное сну та серцево-судинна захворюваність

Синдром обструктивного апное сну є поширеним порушенням дихання. Він пов’язаний з безліччю захворювань, у тому числі підвищеною серцево-судинною захворюваністю та смертністю. Нещодавні дослідження показали, що апное часто супроводжується серцевою аритмією та порушеннями провідності
Синдром обструктивного апное уві сні також пов’язаний із серцевою недостатністю, гіпертензією, ішемічною хворобою серця та інсультом


Професор Сіренко був одним із перших, ви повинні пам’ятати своїх героїв колеги, він перший в Україні, розуміючи зв’язок між апное і артеріальною гіпертензією, видав настанову та клінічний протокол надання медичної допомоги при клінічній гіпертензії у 2012 році.

Були проведені ряд наукових досліджень, дисертації в яких вказано, що в осіб із серцево-судинними захворюваннями поширеність синдрому обструктивного апное досягає 40-60% у хворих із системною артеріальною гіпертензією (АГ). У пацієнтів із рефрактерною до лікування артеріальною гіпертензією вірогідність обструктивного апное зростає до 83%. У зв’язку з цим Об’єднаний національний комітет США з профілактики, діагностики, оцінки та лікування підвищеного артеріального тиску ще у 2003 році на перше місце серед усіх причин вторинних артеріальних гіпертензій виніс апное під час сну.


Епізоди апное супроводжуються інтермітивною гіпоксією, гіперкапнією і адренергічною активацією, що призводить до підвищення артеріального тиску. Повторні епізоди порушення дихання уві сні впродовж тривалого часу спричиняють стійке підвищення артеріального тиску, формування резистентної артеріальної гіпертензії. Специфічна ознака артеріальної гіпертензії, асоційованої із обструктивним апное – діастолічна гіпертензія, особливо в денний час, та відсутність нічного зниження АТ або його підвищення вночі (добовий профіль типу non-dipper).


Особливу увагу потрібно приділяти виявленню скарг або факту зупинок дихання уві сні
Якщо пацієнт не може відповісти на це запитання, необхідно ретельно розпитати родичів або знайомих пацієнта


Кардіологам, кардіохірургам, лікарям функціональної діагностики рекомендовано ширше впроваджувати полісомнографію – «золотий стандарт» для постановки діагнозу синдрому обструктивного апное сну


Крім того, необхідно ширше впроваджувати метод скринінгових досліджень для виявлення хворих, яким слід проводити полісомнографію


Професор Сіренко був першим, хто почав впроваджувати тематику вивчення артеріальної гіпертензії у вагітних. Треба розуміти, що у них теж є хропіння.


Негативний вплив обструктивного апное на вагітну жінку та плід


Було проведено дослідження 15 липня 2003 року: 267 вагітних жінок пройшли полісомнографію під час сну. Апное спостерігалося у 52% жінок на шостому місяці вагітності. Їм була підібрана маска та сіпап-апарат, ліквідовано апное.




Аритмологи на 2-й нараді в м.Алушта 3-4 жовтня 2013 року впровадили рекомендації по широкому впровадженню полісомнографії всім пацієнтам з аритміями серця. Також було вказано, що CPAP-терапія – це єдина методика лікування обструктивного апное сну.


Самий складний діагноз по аритміям – це миготлива аритмія. Цьому пацієнту вже було запроваджено 4 кардіоверсії, він готувався до 5-ї кардіоверсії по відновленню ритму. Але хтось його напоумив і він потрапляє до нас.

Ми бачимо, що о 23:45 кисень 85%, більше 60-ти зупинок дихання на годину, пацієнт не дихає по 24-26 секунд, тобто цей пацієнт важкий. Нижчу сатурацію ми не чекали і переходимо до лікування з маскою і сіпап-апаратом. Відновили кисень до 95% і в 3:30 ночі відбувається самостійне відновлення ритму на фоні стабілізації нормального кисню.


Також слідом за професором Сіренко почали підтягуватися такі рекомендації, як рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою – «Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах» 2012 року.


Згідно з інформаційним листом «Алгоритми надання медичної допомоги хворим на грип» Асоціації анестезіологів України від 2016 року: «Слід максимально використати можливості неінвазивних методів респіраторної підтримки (НІВЛ, CPAP) у хворих на вірусну пневмонію. Не використовувати анальгоседацію у пацієнтів, яким проводять НІВЛ».


Є наказ МОЗ №768 від 26.07.2016 року – кваліфікаційні вимоги до лікарів функціональної діагностики включають вміння виконувати методи дослідження, зокрема полісомнографію (ПСГ).

Також підключились пуль монологи, є наказ МОЗ №555 від 27.06.2013 року – Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації, Хронічне обструктивне захворювання легень.


В протоколі рекомендується оксигенотерапія 15 годин на добу, неінвазивна вентиляція легенів, киснева терапія та CPAP-терапія, тому пуль монологи теж мають свої імплементовані закони гайдлайни європейських країн.


Затверджено наказ МОЗ №276 від 17.04.2014 року протокол лікування епілепсії у дітей. Якщо є синдром апное сну, він може провокувати епілепсію, тому коли ми ліквідуємо апное – відступає також нічна епілепсія.


Також є наказ МОЗ №275 від 17.04.2014 року з протоколом лікування геморагічного інсульту. Обов’язково потрібно проводити діагностику та виключення діагнозу синдрома апное під час сну.


На сьогоднішній день на перший план виходить поняття військової сомнології.

Є факти дослідження військовослужбовців, які повернулися з військових подій.

З 110 військовослужбовців 97,3% були чоловіки (середній вік 33,6 років), середній індекс маси тіла 30 кг/м2, та 70,9% з них повернулися з бою після 12 місяців.

Порушення сну були діагностовано у 88,2% військових; 11,8% мали нормальний сон. Загалом, 62,7% мали обструктивне апное сну та 63,6% мали безсоння.


Безсоння, депресія та апное сну є головною причиною порушення сну у військовослужбовців при поверненні з бойових дій і потребують своєчасної діагностики та лікування порушень сну та дихання уві сні.


Було проведено дослідження в США, результати якого такі: з 2003 по 2011 рік спостерігалося надзвичайне зростання у військових захворюваності на безсоння (652%) та апное сну (600%). Головним чинником, що підвищує ризик безсоння та апное, була участь у військових подіях. Найгірша група серед них – це були тактичні медики, синдром вигорання був першим чинником.


Дослідження показало, що майже 73% пацієнтів з апное уві сні (213 з 293 пацієнтів) мали клінічно значимі симптоми депресії на початку дослідження, з однаковим розповсюдженням симптомів у чоловіків та жінок.


Клінічно значимі симптоми депресії залишились тільки у 4% пацієнтів після проходження курсу CPAP-терапії протягом 3-х місяців (93228 хворих).


З 41-го пацієнта, які на початку дослідження мали суїцид альні думки чи наміри заподіяти собі шкоди подібних ідей не було у жодного з них після курсу CPAP-терапії.


В першу чергу допомагаємо тактичним медикам і психологам, щоб налагодити їх сон і запобігти синдрому вигорання.


Контузії так само збільшать нам кількість порушень сну, дихання уві сні, безсоння, артеріальних гіпертензій. Багато буде в нас роботи і після війни. Ми повинні подумати як допомогти військовим відновити свій сон, щоб вони могли ефективно використовувати все озброєння, надане нашими партнерами.


В нас є пацієнт, який використовує сіпап-апарат на передовій, він забезпечив прилад резервним живленням. Він перевертає наше уявлення лікарів-сомнологів на те, як впроваджувати нормалізацію сну.


Діагностика та лікування порушень сну та дихання уві сні

Опитування – обов’язково звертайте увагу на одне ключове запитання:

«А як спить пацієнт і чи не бачать в нього хропіння та зупинки дихання уві сні (апное)? Який рівень кисню в крові (сатурація)?»

Важливо вимірювати сатурацію у пацієнта, коли він спить.


Наш винахід: коли ми оглядаємо пацієнта, я вперше звернув увагу на мозолі на ліктях та колінах – це виявляється є симптомом важкого ступеня апное. Наші пацієнти часто шукають коліно-ліктьову позицію для сну, щоб якось запобігти виникненню синдрому обструктивного апное.


На перше місце в діагностиці вийшла скрінінгова діагностика апное, а потім проводиться до обстеження. Є портативні прилади для діагностики на дому, зараз в нас працює 50 таких приладів по Україні. Ці апарати дозволяють виявити, підтвердити діагноз і направити пацієнта на обстеження і лікування апное.


Під час проведення полісомнографії проводимо підбір маски та сіпап-апарату. Маска не заважає спати, задихнутися в ній неможливо. Сіпап-терапія ліквідує синдром рикошету хропіння, у всіх членів родини нормалізується сон.


Успіх лікування апное та хропіння 100% з першої ночі, тиск вдається нормалізувати одразу ж, з першої ночі. Наші пацієнти виглядають чудово – бадьорі, радісні, активні, успішні.


Статистика по діагностиці синдрому обструктивного апное сну в США: всього 12% кардіологів серед лікарів, які першими виявили апное у пацієнтів. 30% сімейних лікарів направляли пацієнтів в лабораторію сну і виявили першими апное у пацієнтів, також направляли пульмонологи і сомнологи.

В Україні все-таки 30% пацієнтів на обстеження сну направляють кардіологи.


Міждисциплінарний підхід до лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією та апное в Україні – лікарі працюють в команді: сомнологи, кардіологи, неврологи, психіатри, отоларингологи, пуль монологи, кардіохірурги, дерматологи, онкологи, баріатричні хірурги, фармацевти, педіатри, неонатологи, ендокринологи, ортодонти, стоматологи, щелепно-лицьові хірурги, акушери-гінекологи, дієтологи, гастроентерологи.


У нас в Україні навіть ортодонти-стоматологи пропонуть капи для лікування апное після діагностики апное в лабораторії сну.


Артеріальну гіпертензію вдасться взяти під контроль, знизити ризики при ліквідації обструктивного апное сну.


Рекомендації з культури сну


Під час бомбардування, вийшла така пропозиція, коли бомбардування починаються о 1:00-2:00 годині ночі, тоді рекомендовано о 21:00 лягати спати, зловити свої перші 2 заходи у глибоку фазу сну, там, де виробляється гормон мелатонін, потім перебування у бомбосховищі до закінчення повітряної тривоги і далі продовжити сон. Вийде такий поліфазний сон. Не дивіться новини, намагайтеся о 21:00 лягти спати.


Зміна способу життя



Бажаю Вам мирного неба та спокійного, повноцінного сну!

Мирної ночі тим, хто спить! І Божого захисту тим, хто не спить!

Слава Україні! Дякую.